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[Anbietername oder Unternehmensname]
[Rechtsform, falls vorhanden]
[Straße und Hausnummer]
[Postleitzahl und Ort]
Deutschland
[Vorname und Nachname der vertretungsberechtigten Person]
Telefon: [Telefonnummer]
Mailadresse: [Mailadresse]
Umsatzsteuer Identifikationsnummer gemäß § 27a UStG: [falls vorhanden]
[Vorname und Nachname]
[vollständige Anschrift]
Angabe zur Bereitschaft oder Verpflichtung zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle: [ergänzen].
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